28.09.24: Medizin Recht: Es werden mehr Menschen sterben

In Katastrophenfällen werden in Deutschland künftig mehr Menschen sterben. Davon sind die Rechtsphilosophin Tatjana Hörnle und andere Juristen überzeugt. Im Gegensatz zur Corona-Pandemie gelten nun andere Richtlinien.

Während Corona haben sowohl Fachleute als auch Politiker über die Triage diskutiert. Wurden Krankenhausbetten knapp, stellte sich die Frage, ob man nicht eher das siebenjährige Kind mit guten Überlebenschancen auf die Intensivstation verlegen und den Tod eines 94-Jährigen mit geringeren Chancen in Kauf nehmen sollte.

Die Möglichkeit, eine solche Entscheidung abzuwägen, ist den Medizinern in Deutschland inzwischen streng verboten. Die neuen Gesetze und Richtlinien lassen keinen Spielraum mehr zu: Wer zuerst auf der Intensivstation liegt, bleibt auch dort – egal, wer noch vor der Tür wartet.

„Wer kurz vorher kommt, bevor alle Plätze belegt sind, kann versorgt werden. Wer etwas später kommt, wird nicht mehr versorgt.“

Mitunter genüge also ein kleiner Zeitvorsprung, um das Überlebensrennen zu gewinnen, so Tatjana Hörnle.

Ärzte sind zur Untätigkeit verdammt

Nach medizinisch-ethischen Gesichtspunkten dürfen Ärztinnen und Ärzte in Deutschland in derartigen Fällen nicht mehr selbst entscheiden. Im Gegenteil: Tun sie das, machen sie sich mitunter des Totschlags schuldig.

Hintergrund der umstrittenen Neuregelung sind das Infektionsschutzgesetz von 2022 sowie eine Entscheidung des Bundesverfassungsgerichts.

Für derartige Veränderungen im Denken führt die Wissenschaftlerin auch die Luftsicherheit an. Drohen Terroristen damit, ein Flugzeug mit fünfzig Passagieren auf ein Fußballstadion mit zehntausenden Besuchern abstürzen zu lassen, darf dieses nicht mehr abgeschossen werden. „Es werden mehr Menschen sterben“, sagt auch dazu nicht nur Tatjana Hörnle.

Siehe auch

05.05.2022: Wie krisenfest sind die Kliniken?

odysso – Wissen im SWR ∙ SWR

Was passiert, wenn unsere Krankenhäuser mit einem großflächigen Blackout konfrontiert werden? Wie lange können sie eine medizinische Versorgung aufrecht halten?

21.05.22: #56 Blackout – warum Krankenhäuser darauf nicht vorbereitet sind!

Das Thema Blackout taucht in letzter immer häufiger in den Medien auf. Einerseits wird das Thema medial aufgeheizt, andererseits sind zuletzt aber auch weitere Risiken hinzugekommen.

Sollte jedoch wirklich einmal ein Blackout auftreten, sind die Länder im deutschsprachigen Raum überhaupt nicht vorbereitet. Das gilt insbesondere auch für den Krankenhaus- und Gesundheitssektor. Notstromaggregate würden die Situation im Ernstfall nicht retten. Daher sollte man sich einmal grundsätzlich damit befassen.

Beitrag 2018

Tobias Greilich und Herbert Saurugg

Krankenhäuser sind nicht auf die Folgen eines weitreichenden Infrastrukturausfalls vorbereitet. Punkt. Diese Feststellung wurde bereits vor einem Jahr im Rahmen des Leitfadens „Der Krankenhausbetrieb im Fall eines weitreichenden Strom- und Infrastrukturausfalls“ getroffen. In der Zwischenzeit haben weitere Erkenntnisse aus dem D-A-CH-Raum diese Feststellung verdichtet. Die Beobachtungen beziehen sich zwar auf den Krankenhausbetrieb, dennoch muss hier festgehalten werden, dass dieser hier nur stellvertretend für viele andere lebenswichtige Bereiche steht. Es geht daher nicht um die Brandmarkung eines Teilsektors, sondern vielmehr um das Aufzeigen von offensichtlichen Schwachpunkten, welche im Anlassfall für viele Menschen lebensbedrohlich werden können.

Outsourcing im Krankenhaus

Jegliche Notfall- und Krisenplanung bzw. -vorsorge wird dadurch erschwert, indem viele Krankenhäuser ihre Leistungen längst nicht mehr alle selbst erbringen, sondern zahlreiche Dienstleistungen outgesourct haben. Dazu können etwa gesundheitsbezogene Leistungen wie

• die über Schnelltests hinausgehende Labordiagnostik,
• der Betrieb von Apotheken oder
• die Wartung medizinischer Großgeräte

zählen.

In vielen Häusern wurden zudem Leistungen wie

• die Gebäudereinigung oder
• die Wartung der Haustechnik, aber auch
• der Betrieb der Wäscherei oder Sterilisation wie auch
• der Betrieb der Küche.

outgesourct.

Beispiel: Krankenhauswäscherei

Viele Spitäler verfügen über keine eigene Wäscherei mehr, sondern haben diese Leistung outgesourct. So liefert etwa der Betreiber einer Schweizer Wäscherei in der Regel zwei bis vier Mal pro Tag mit eigenen LKWs frische Wäsche (Bettwäsche, Handtücher, Patientenroben etc.) an. Dieses Spital führt auch ein eigenes Pandemielager und hat den Betreiber der Wäscherei verpflichtet, ebenfalls ein Pandemielager anzulegen. Dieses soll für ca. drei Tage im Normalbetrieb reichen oder als Kapazitätserweiterung bei Pandemien dienen. Zudem gibt es einen Altbestand an OP-Roben, die ersatzhalber als Patientenroben verwendet werden könnten.

Die Wäscherei hat jedoch weder eine Notstromversorgung noch Notfallpläne, außer für eine temporäre Betriebsunterbrechung. In diesem Fall könnte sie auf andere Partnerwäschereien ausweichen, deren Infrastruktur sie als Nachtschicht mit eigenem Personal nutzen könnte. Allerdings stehen für die eigenen LKWs keine Treibstoff-Vorräte zur Verfügung. Bei einem Blackout funktionieren jedoch auch keine Tankstellen mehr.

Das Beispiel der Wäscherei eines deutschen Universitätsklinikums zeigt das gleiche Bild: Der Wäscheumlauf im Klinikum reicht für aller längstens fünf Tage, die Notfallplanung beschränkt sich auf eine Partnerwäscherei. Für den Fall, dass – wie bei einem Blackout zu erwarten – auch diese nicht betriebsfähig ist, gibt es weder Überlegungen, noch Lösungen.

Beispiel: Krankenhausküche

Ein deutsches Universitätsklinikum hat seine Küche outgesourct. Diese befindet sich nicht (mehr) im oder am Klinikum, sondern in einem externen Gewerbegebiet in einiger Entfernung.

Der Verpflichtung, ein Notstromaggregat vorzuhalten, ist der Betreiber der Küche dadurch gerecht geworden, dass er seinerseits einen Dienstleister verpflichtet hat, ein Aggregat vorzuhalten und bei Bedarf anzuliefern. Dieser Dienstleister ist hunderte Kilometer entfernt und jenseits der deutschen Grenze ansässig. Die Treibstoffbevorratung beschränkt sich auf den Tankinhalt des Aggregats, es gibt keinen zusätzlichen externen Tank. Ganz abgesehen davon, dass das Aggregat möglicherweise mehrfach zugesagt wurde, wie andere Beispiele in Österreich zeigen. Begründung: Die Verpflichtung gegenüber dem Klinikum bezieht sich auf die Absicherung von Minuten, nicht von Stunden.

Im Krisenfall würden die Patienten nur noch kalte Mahlzeiten in sogenannten Doggybags erhalten. Die Lebensmittelvorräte dafür reichen für maximal drei Tage. Für den darüber hinaus gehenden Zeitraum gibt es Absprachen mit Lieferanten, dass diese in ihren eigenen Lagern ausreichende Mengen bevorraten, um einen Engpass auszugleichen. Allerdings handelt es sich dabei nicht um Exklusivmengen für dieses Klinikum, sondern um einen Vorratspool, aus dem im Krisenfall auch alle anderen Kunden versorgt werden würden – vorausgesetzt, der mehr als 150 km entfernt ansässige Lieferant könnte überhaupt noch liefern.

Unzureichende Krisenvorsorge

Diese Beispiele machen das Problem deutlich: Die Gedankenansätze beschränken sich auf den isolierten Ausfall einer einzelnen Einrichtung. Es gibt keine Überlegungen und auch keine Vorsorge dafür, dass mehrere Einrichtungen gleichzeitig ausfallen, was bei einem Blackout definitiv der Fall ist.

Die Vorsorge beschränkt sich in vielen Bereichen auf eine angenommene Zeitdauer, die der Blackout-Gefahr nicht ansatzweise gerecht wird. Es findet auch deshalb eine Konzentration auf kürzere Szenarien statt, weil die Herausforderungen langfristiger Szenarien als zu groß eingeschätzt werden, um sie überhaupt planen zu können.

Zudem wird gerne außer Acht gelassen, dass die Krisenvorsorge auf ein mögliches Blackout oder auch auf eine Pandemie keine rein technische Herausforderung ist, sondern dass auch die Mitarbeiterverfügbarkeit im Krisenfall sichergestellt sein muss. Denn selbst loyale Mitarbeiter, die bis zur eigenen physischen und psychischen Belastungsgrenze ihre Aufgaben erfüllen, realisieren an einem bestimmten Punkt, dass auch ihre Familien zu Hause betroffen sind und ein Problem haben, und werden sich um ihre Angehörigen kümmern wollen. Wenn ein Klinikum, andere kritische Infrastrukturen oder auch Behörden und Organisationen mit Sicherheitsaufgaben (BOS) die Verfügbarkeit ihrer Mitarbeiter im Krisenfall sicherstellen wollen, kommen sie deshalb nicht umhin, diese jetzt ausreichend zu sensibilisieren und dabei zu unterstützen, private Vorsorge zu betreiben.

Fehlender Handlungszwang

In viel zu vielen Fällen wird nur das getan, was unmittelbar gesetzlich verlangt wird bzw. wird auch damit argumentiert, dass ein Mehraufwand betriebswirtschaftlich nicht darstellbar ist. Daher erfolgen nur selten darüber hinausgehende Vorsorgemaßnahmen. Zudem fehlen von regulatorischer Seite, abgesehen von der Notstromversorgung, entsprechende rechtliche Vorgaben, wie lange welche Leistungen durch die Betreiber aufrechterhalten werden müssen. Der betriebswirtschaftliche Druck führt daher auch in dieser wichtigen Lebensader dazu, dass in der Regle nur das absolut notwendige gemacht wird, bzw. die Dinge nicht mehr zu Ende gedacht werden. Und die bisherige sehr hohe Versorgungssicherheit in allen Bereichen, gibt ja auch mehr oder weniger denen Recht, die so kurzfristig und kurzsichtig denken und handeln. Es funktioniert ja auch so. Nur könnte das bereits morgen alles anders sein und zu einem fatalen Kollaps unserer modernen stromabhängigen Gesellschaft führen! [siehe auch Schwarmdumm: So blöd sind wir nur gemeinsam]

Der in vielen anderen Bereichen geltende Haftungsausschluss bei höherer Gewalt wird in den Beschaffungsverfahren zwar häufig ausgeschlossen, d. h. bei einer Nichtlieferung im Krisenfall würde den jeweiligen Betreiber nicht nur eine ausbleibende Vergütung, sondern auch eine darüber hinaus gehende Vertragsstrafe treffen. Oft wird dieses Risiko jedoch an eine Versicherung weitergereicht, wodurch die Verantwortlichen nicht mehr haften, was an die Taktik der Finanzjongleure vor der Krise 2007 erinnert. Immer komplexere Pakete, die niemand mehr durchschaut und wo am Schluss alle aus den Wolken fallen, weil das undenkbare eingetreten ist. Nur dann ist es zu spät. [Dazu passend: Beyond data breaches: global interconnections of cyber risk]

Allerdings wird das Haftungsrisiko der Krankenhäuser auch schon dadurch reduziert, indem Universitätskliniken öffentliche Einrichtungen sind. Im Gegensatz zu privaten Kliniken oder großen Betreiberkonzernen würden kleinere Betreiber, so wird argumentiert, einen Blackout wohl ohnehin nicht wirtschaftlich überleben. Und eine persönliche Haftung Verantwortlicher mit ihrem Privatvermögen würde ausscheiden, sofern nachgewiesen werden könnte, dass es überhaupt adäquate Notfall- und Krisenplanungen gab – selbst wenn diese für einen Blackout völlig unzureichend wären.

In Verbindung mit dem Kosten- und Gewinndruck im Gesundheitswesen wird deshalb nicht mehr Geld ausgegeben als nötig: Die Dienstleister tun nur, was das Klinikum als ihr Auftraggeber verlangt, und die Kliniken tun nur, wozu sie verpflichtet sind.

Unzureichende Vorgaben

Wenn staatlicherseits das Blackout-Risiko jedoch so hoch eingeschätzt wird, wie es Äußerungen vom Bundesinnenminister bis zum Präsidenten des Bundesamtes für Bevölkerungsschutz und Katastrophenhilfe (BBK) oder der Schweizer Risikobericht 2015 zum Ausdruck bringen, kommt der Gesetzgeber eigentlich nicht umhin, die Gesetzeslage so zu verändern, dass alle Infrastrukturbereiche, die als „kritisch“ gelten, zur Vorsorge verpflichtet werden.

Diese Vorsorge muss allerdings auch adäquat sein und sowohl den Zeitfaktor, als auch die Ausbreitung eines „lang andauernden und großflächigen Stromausfalls“ (so die Blackout-Definition bzw. 3-Phasen-Modell) berücksichtigen. Zudem müssen Krisenpläne nicht nur für die Infrastruktureinrichtung selbst, sondern auch für nachgelagerte Subunternehmer ausgearbeitet werden. Womit oftmals die vermeintliche Kostenersparnis durch das Outsourcing obsolet wird. Eigentlich war das nur ein Selbstbetrug.

Alternativ muss der Stellenwert der Krisenvorsorge verstanden werden, nicht nur als lästiges Übel, gegen das man sich absichern muss, und sei es nur durch den Abschluss einer Versicherung. Vielmehr muss ein Umdenken stattfinden, die Verantwortlichen müssen informiert und sensibilisiert werden und auch dann Verantwortung für das Notwendige übernehmen, wenn es nicht explizit verlangt wird [siehe auch Skin in the game]. Denn hier geht es nicht nur um irgendwelche Wirtschaftsleistungen, sondern um die Lebensadern unserer modernen Gesellschaft, wo binnen weniger Tage ein Totalkollaps droht, wie das Büro für Technikfolgenabschätzung bereits 2010 resümierte.  

TAB-Studie 2011 – Gesundheitswesen

Die mehrjährige Studie „Gefährdung und Verletzbarkeit moderner Gesellschaften – am Beispiel eines großräumigen und langandauernden Ausfalls der Stromversorgung“ des Büros für Technikfolgenabschätzung beim Deutschen Bundestag kam daher bereits 2011 zum Schluss:

Nahezu alle Einrichtungen der medizinischen und pharmazeutischen Versorgung der Bevölkerung sind von Elektrizität unmittelbar abhängig. Das dezentral und hocharbeitsteilig organisierte Gesundheitswesen kann den Folgen eines Stromausfalls daher nur kurz widerstehen. Innerhalb einer Woche verschärft sich die Situation derart, dass selbst bei einem intensiven Einsatz regionaler Hilfskapazitäten vom weitgehenden Zusammenbrechen der medizinischen und pharmazeutischen Versorgung auszugehen ist.

Bereits nach 24 Stunden ist die Funktionsfähigkeit des Gesundheitswesens erheblich beeinträchtigt. Krankenhäuser können mithilfe von NSA noch einen eingeschränkten Betrieb aufrechterhalten, Dialysezentren sowie Alten- und Pflegeheime aber müssen zumindest teilweise geräumt werden und Funktionsbereiche schließen. Die meisten Arztpraxen und Apotheken können ohne Strom nicht mehr weiterarbeiten und werden geschlossen.

Arzneimittel werden im Verlauf der ersten Woche zunehmend knapper, da die Produktion und der Vertrieb pharmazeutischer Produkte im vom Stromausfall betroffenen Gebiet nicht mehr möglich sind und die Bestände der Krankenhäuser und noch geöffneten Apotheken zunehmend lückenhaft werden. Insbesondere verderbliche Arzneimittel sind, wenn überhaupt, nur noch in Krankenhäusern zu beziehen. Dramatisch wirken sich Engpässe bei Insulin, Blutkonserven und Dialysierflüssigkeiten aus.

Der dezentral strukturierte Sektor ist schon nach wenigen Tagen mit der eigenständigen Bewältigung der Folgen des Stromausfalls überfordert. Die Leistungsfähigkeit des Gesundheitswesens wird nicht nur durch die zunehmende Erschöpfung der internen Kapazitäten, sondern auch durch Ausfälle anderer Kritischer Infrastrukturen reduziert. Defizite bei der Versorgung, beispielsweise mit Wasser, Lebensmitteln, Kommunikationsdienstleistungen und Transportdienstleistungen, verstärken die Einbrüche bei Umfang und Qualität der medizinischen Versorgung.

Die Rettungsdienste können nur noch begrenzt für Transport- und Evakuierungseinsätze eingesetzt werden. Sie sind durch die Beeinträchtigungen der Kommunikationsinfrastruktur von Notrufen der Bevölkerung weitgehend abgeschnitten. Auch ist die Koordination der Einsätze erheblich erschwert. Probleme bereitet auch die schwindende Verfügbarkeit von Treibstoff. Die präklinische medizinische Versorgung ist deshalb massiv beeinträchtigt. Der Zusammenbruch der in Krankenhäusern konzentrierten Versorgung droht. Einige Krankenhäuser können zunächst eine reduzierte Handlungsfähigkeit bewahren und sind dadurch zentrale Knotenpunkte der medizinischen Versorgung. Sie verfügen meistens noch über einen gewissen Bestand an Medikamenten sowie ausreichend Personal und Treibstoff. Medizinisches Personal der ambulanten Versorgung unterstützt die Arbeit der Krankenhäuser. Jedoch führt diese verhältnismäßig gute Ausstattung auch dazu, dass dann, wenn andere Einrichtungen (wie Alten- und Pflegeheime, Dialysezentren) geräumt werden müssen, auf Krankenhäuser ausgewichen wird, sodass der Zusammenbruch der noch vorhandenen Kapazitäten droht. Zwar ist in den Notfallplänen der Krankenhäuser die Entlassung möglichst vieler Patienten vorgesehen. Doch können wegen der katastrophalen Zustände außerhalb der Kliniken allenfalls Patienten entlassen werden, die sich selbstständig versorgen können.

Spätestens am Ende der ersten Woche wäre eine Katastrophe zu erwarten, d. h. die gesundheitliche Schädigung bzw. der Tod sehr vieler Menschen sowie eine mit lokal bzw. regional verfügbaren Mitteln und personellen Kapazitäten nicht mehr zu bewältigende Problemlage. Ohne weitere Zuführung von medizinischen Gütern, Infrastrukturen und Fachpersonal von außen ist die medizinischpharmazeutische Versorgung nicht mehr möglich.

Krankenhäuser spielen als Ankerpunkte der medizinischen Versorgung der Bevölkerung eine zentrale Rolle. Zwar kann ihnen eine gewisse Robustheit zugebilligt werden, diese wird aber nicht ausreichen, um die Ausfälle aller weiteren Einrichtungen – insbesondere der dezentralen ambulanten Versorgung – zu kompensieren. Für die zumeist vorhandenen NSA muss deshalb eine kontinuierliche Nachführung von Treibstoff sichergestellt werden. Dazu kämen in begrenztem Umfang die Vorhaltung von Treibstoff auf dem Gelände oder Vereinbarungen mit Lieferanten (die Lieferungen angesichts der allgemeinen Folgen des Stromausfalls wahrscheinlich kaum realisieren könnten) infrage. Einspeisepunkte für die Notstromversorgung wären grundsätzlich bereits bei der Planung vorzusehen. Schließlich sollten Krankenhäuser als prioritär Berechtigte für die Zuteilung von Treibstoff durch die Katastrophenschutzbehörde bestimmt werden. Ein weitergehender Ansatzpunkt ist die Gewinnung eines möglichst hohen Grades an Energieautarkie und Inselnetzfähigkeit, wie in Kliniken im Ansatz bereits vielfach im Rahmen von Umweltschutzbemühungen und Maßnahmen zur Senkung des Energieverbrauchs realisiert. Zur Sicherstellung der Trinkwasserversorgung von Krankenhäusern sollten verstärkt Möglichkeiten zur Aufbereitung bzw. zum Transport des Wassers aus Notbrunnen zu den Krankenhäusern bzw. Behelfskrankenhäusern geprüft werden.

Eine verbesserte Bevorratung von Sanitätsmitteln könnte zur Stärkung der Widerstandsfähigkeit erheblich beitragen. Es könnte auch erwogen werden, im Arzneimittelgesetz weitere Ausnahmeregelungen für Notfälle und Katastrophen vorzusehen. Ziel müssten praxisnahe Regelungen für den langandauernden Katastrophenfall und die Versorgung der Bevölkerung sein. Schließlich erscheint es unabweisbar, Hersteller und Großhandel sowie Apotheken in die Katastrophenbewältigung einzubeziehen. Voraussetzung wäre dabei, dass die genannten Akteure Vorsorge für Herstellung und Verteilung bei einem längeren Stromausfall zu treffen hätten. Dazu müsste geprüft werden, in welcher (rechtlichen) Form dies umsetzbar sein könnte.

Leitfaden „Mein Krankenhaus auf einen weitreichenden Strom- und Infrastrukturausfall vorbereiten“

Für all jene, die das Thema Blackout-Vorsorge im Krankenhaus vertiefen wollen, steht ein Leitfaden zur Verfügung.